Username *

Password *

ชื่อ *

อายุ (ปี) *

อาศัยอยู่ที่จังหวัด*

-- คลิกเลือก--

6 เดือน ที่ผ่านมาคุณเคยตรวจเต้านมด้วยตนเองหรือไม่ ? *

-- คลิกเลือก-- เคย ไม่เคย

คุณตรวจเต้านมด้วยตนเองบ่อยแค่ไหน ? *

-- คลิกเลือก-- ทุก 1 เดือน ทุก 2 เดือน ไม่แน่นอน/ จำไม่ได้

คุณมั่นใจในการตรวจเต้านมด้วยตนเองเพียงใด ?*

-- คลิกเลือก-- มั่นใจมาก ปานกลาง น้อย

เหตุผลที่คุณไม่สามารถตรวจเต้านมด้วยตนเอง(มากที่สุด) คือ ?*

-- คลิกเลือก-- อาย ไม่มีเวลา ไม่รู้วิธี ไม่มีอาการ รอให้เจ้าหน้าที่ตรวจให้

อีเมลล์

โทรศัพท์*